Nos hospitais lotados, quem obterá equipamentos que salvam vidas?


Depois, há as especificidades deste vírus em particular. Os dados obtidos de lugares como China e Itália – e são escassos – sugerem que alguns métodos tradicionais de triagem podem prejudicar a busca da justiça. Grande parte da orientação existente se baseia, de alguma forma, em uma pontuação de avaliação seqüencial de falha de órgão, ou SOFA, uma métrica comum que tenta prever os resultados do paciente. Se uma pessoa sofre de insuficiência hepática ou cardíaca, por exemplo, é menos provável que saia do ventilador com vida. É uma pontada de justiça – uma maneira de decidir quem tem mais probabilidade de se beneficiar.

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Porém, no início deste mês, um grupo de especialistas em preparação para emergências escreveu um artigo para a Academia Nacional de Medicina, alertando contra a dependência excessiva das pontuações do SOFA para decisões de racionamento. Eles apontaram para uma pesquisa realizada durante o surto de H1N1, que sugeriu que os escores pouco faziam para prever os resultados de danos nos pulmões devido a pneumonia. (Os escores do SOFA foram originalmente desenvolvidos para sepse, uma condição diferente.)

Outra questão calorosamente debatida no serviço de listas: se os profissionais de saúde seriam os primeiros na fila do tratamento. Grande parte da orientação sobre desastres desenvolvida para outros tipos de emergências sustenta que não deveria ser, por razões práticas: o desastre terminaria antes que pudessem melhorar e salvar mais pessoas. Em uma pandemia, no entanto, eles podem ter tempo suficiente para se recuperar. “Mas também é uma questão de justiça”, diz Malek. “Que tratamos todo mundo da mesma forma e não priorizamos ou mostramos favoritismo ao nosso próprio povo”.

E, finalmente, os defensores dos direitos da deficiência pressionaram por um modelo de primeiro a chegar, primeiro a ser servido. Ari Ne’eman, pesquisador de saúde de Harvard, argumentou recentemente em O jornal New York Times que os planos de racionamento discriminariam os deficientes e forçariam algumas pessoas – especialmente aquelas para quem os ventiladores são uma parte essencial da vida cotidiana – a evitar procurar tratamento para o risco de perder seus equipamentos salva-vidas. “A equidade teria sido sacrificada em nome da eficiência”, escreveu ele.

Os eticistas que elaboram planos de racionamento dizem que precisam equilibrar os direitos das pessoas com deficiência com um pedido para salvar o maior número de vidas possível. Cunningham gostaria que os sistemas de saúde se afastassem dos chamados “critérios de exclusão”, encontrados em muitos planos de racionamento – regras que, como último recurso, resultariam na negação automática do apoio que salvaria vidas, com base em características particulares, como idade ou invalidez.

A orientação do modelo de Cunningham usaria uma pontuação composta desenvolvida por Doug White, pesquisador em terapia intensiva da Universidade de Pittsburgh. Inclui pontuações SOFA, mas apenas como um fator contribuinte. Ele também leva em consideração outros dados, como a expectativa de vida útil de um paciente sobrevivente quando ele está fora do hospital. Embora as condições que afetam essas pontuações possam se correlacionar fortemente com a idade, diz Cunningham, não haveria um ponto de corte ou desqualificação médica específica. Idealmente, as decisões seriam tomadas por uma equipe diversificada de triagem que não tem relacionamento com o paciente e conteria um processo de apelação e oportunidades para reavaliar casos individuais.

A pesquisa de Cunningham está contribuindo para o esboço de diretrizes para os hospitais Kaiser, mas esses planos ainda estão sendo analisados. A orientação do sistema Kaiser seria profundamente influente, porque se estende por oito estados e Washington, DC.

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No mínimo, diz Cunningham, algum tipo de cooperação regional entre os sistemas hospitalares é “primordial”, para que os pacientes não se mudem de um lugar para outro em busca de cuidados. “Se tivéssemos diretrizes dramaticamente diferentes, você pode ver como as pessoas começariam as compras no hospital”, concorda Malek. Ela diz que o Houston Methodist está discutindo com outros hospitais da área para garantir que os padrões sejam pelo menos complementares.

Mas resta ver como isso funcionará na prática. Para Caplan, cujos hospitais em Nova York estão à beira de ter que racionar equipamentos, a implementação de qualquer novo conjunto de diretrizes está no topo de sua mente. “O mais difícil é não escrever uma política”, diz Caplan. “É um apoio emocional e psicológico para as pessoas que o farão e para as famílias das pessoas que não entrarão no barco salva-vidas”.



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